Informatie aanvraag verblijf Persoonsgegevens Geslacht: man vrouw (van gehuwde vrouw s.v.p. ook de geboortenaam vermelden) Voorletters en naam: Geboortedatum: BSN-nummer: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: E-mail: Naam zorgverzekeraar: Naam van de polis: Polisnummer: Gegevens huisarts of specialist Aanvraag wordt gedaan in overleg met uw huisarts of specialist In overleg met: huisarts specialist Voorletters en naam: Telefoonnummer: Adres: Postcode en plaats: E-mail: Bemiddeling Indien bemiddeling werd verleend door een medisch maatschappelijk werker / transferverpleegkundige s.v.p. naam vermelden. Voorletters en naam: Telefoonnummer: Pieper: Aard van de ziekte/operatie waarvoor herstellingsoordzorg geïndiceerd wordt Omschrijving: Datum waarop (eventuele) operatie plaatsvindt Operatie datum: Datum waarop opname in Herstelhotel Medisch Hart Bleiswijk gewenst is Datum opname: Verblijf in Herstelhotel Medisch Hart Bleiswijk wordt noodzakelijk geacht Begindatum: Einddatum: Door op ‘Versturen’ te klikken gaat u akkoord met de aanvraag. Versturen
