Medisch-verpleegkundig formulier Persoonsgegevens Geslacht: man vrouw Voorletters en naam: (van gehuwde vrouw s.v.p. ook de geboortenaam vermelden) Geboortedatum: BSN-nummer: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Woonsituatie: alleenwonend niet alleenwonend Thuiszorg Heeft u op dit moment thuiszorg? ja nee huishoudelijke zorg persoonlijke verzorging verpleegkundige zorg Ja, te weten van: Medische gegevens Graag ontvangen wij de volgende gegevens van: huisarts (samenvatting uit dossier) specialist (kopie behandelverslag) Aard van de ziekte/operatie waarvoor herstelzorg geïndiceerd is Omschrijving: Bijzonderheden (zoals andere aandoeningen, psychische gesteldheid, allergieën, situationeel) Omschrijving: Datum waarop de (eventuele) operatie gepland staat Omschrijving: Datum waarop aankomst in Herstelhotel Medisch Hart Bleiswijk gewenst is Omschrijving: Verblijf in Herstelhotel Medisch Hart Bleiswijk wordt noodzakelijk geacht, omdat: Omschrijving: Verpleegkundige gegevens Persoonlijke verzorging Wassen/douchen: geen gedeeltelijk volledig Anders, nl: Aan- en uitkleden: geen gedeeltelijk volledig Anders, nl: Toiletgang: geen gedeeltelijk volledig Anders, nl: Verpleegkundige zorg Mobiliseren: geen gedeeltelijk volledig Anders, nl: Wond / stomazorg: geen gedeeltelijk volledig Anders, nl: Medicatiebegeleiding: geen gedeeltelijk volledig Anders, nl: Fysiotherapie: ja nee (denkt u aan de machtiging) Dieet (evt. op medisch voorschrift): Verpleegkundige gegevens Huisapotheek van de patiënt (let op: medicatieoverzicht en recepten meegeven) Naam apotheek: Telefoonnummer: Woonplaats Aanvraag Deze aanvraag wordt in overleg gedaan met In overleg met huisarts specialist Voorletters en naam Telefoonnummer Pieper: Ziekenhuis: Afdeling: Indien het transfer- of ontslagbureau van het ziekenhuis betrokken is, s.v.p. naam vermelden. Voorletters en naam: Telefoonnummer: Pieper: Door op ‘Versturen’ te klikken gaat u akkoord met de aanvraag. Versturen
