Reserveringsformulier Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Hoe vollediger de reservering is, des te sneller kunnen wij deze in behandeling nemen. Persoonsgegevens Geslacht:  man   vrouw (van gehuwde vrouw s.v.p. ook de geboortenaam vermelden) Voorletters en naam: Geboortedatum: BSN-nummer: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Mobiel: E-mail: Eventueel 2e persoon Geslacht:  man   vrouw (van gehuwde vrouw s.v.p. ook de geboortenaam vermelden) Voorletters en naam: Geboortedatum: BSN-nummer: Adres: Postcode en plaats: Een verblijf wordt per dag berekend. Aankomstdag en vertrekdag word berekend. De prijs voor een 1-persoons kamer bedraagt €179,- per dag / nacht (incl. BTW). Voor een 2-persoons kamer is deze € 249,- per dag / nacht (incl. BTW). Deze prijzen zijn all-inclusive, exclusief bijzondere wensen. Op de eerste en op de vijftiende van de maand sturen wij een rekening voor de eigen bijdrage van het verblijf in het hotel. Ook zal, indien u hier gebruik van maakt, de horecarekening worden opgemaakt. Verblijf Verblijf in herstelhotel wordt noodzakelijk geacht: Aankomstdatum: Vertrekdatum: Kamer opties:  1 persoons kamer   2 persoons kamer Heeft u een dieet, allergie of wensen waar wij rekening mee kunnen houden? Diëten / allergieën: Opmerkingen: Betaling U draagt zelf de kosten voor een verblijf. Mogelijk bent u lid van Herstelvereniging de WIK VITAAL en/of heeft u een aanvullende verzekering afgesloten waardoor u een vergoeding ontvangt. Wij verzorgen graag de aanvraag bij uw zorgverzekeraar voor een mogelijke vergoeding. Of u daarvoor in aanmerking komt, bepaalt uw zorgverzekeraar. Houd rekening met een verwerkingstijd van 5 - 10 werkdagen. Bent u lid van wik vitaal:  ja   nee Zorgverkering: Naam polis: Polisnummer: Uw huisarts: Huisarts telefoonnummer Huisarts fax Uw apotheek: Uw contactpersoon: Telefoonnummer: Zorg Wordt u geopereerd?  ja   nee Ja, in ziekenhuis of kliniek? Wat is de reden van uw operatie / zorgvraag? Welke zorg / begeleiding verwacht u nodig te hebben? Heeft u op dit moment thuiszorg?  ja   nee Ja, te weten van: Het kan gebeuren dat u onverwachts, op indicatie van verpleegkundige, gebruik moet maken van een huisartsenpost. Om te zorgen dat de huisartsenpost u zo goed mogelijk van dienst kan zijn, moet u toestemming geven tot inzage in uw medisch dossier. Door op ‘versturen’ te klikken gaat u akkoord met deze reservering en de genoemde betalingsvoorwaarden Door op ‘Versturen’ te klikken gaat u akkoord met de inzage van uw medisch dossier. Versturen